Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung und Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

Geschädigte haben für anerkannte Schädigungsfolgen Anspruch auf Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung.

Zu den Leistungen gehören u.a.

• ärztliche und zahnärztliche Behandlung,
• Krankenhausbehandlung,
• Psychotherapie,
• Leistungen der medizinischen Rehabilitation sowie
• Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

Für diese Leistungen sind grundsätzlich die Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblich. Dies gilt unabhängig davon, ob die geschädigte Person gesetzlich krankenversichert ist oder nicht. Für Geschädigte, die Mitglied einer Krankenkasse oder dort familienversichert sind, erbringt diese Krankenkasse die Leistungen. Die übrigen Geschädigten wählen eine Krankenkasse.

Ausnahme: Die Hilfsmittelversorgung richtet sich nach dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung und wird von der jeweiligen Unfallkasse des Landes erbracht.

Wegen der besonderen Verantwortung des Staates gegenüber den Geschädigten gibt es abweichend vom Recht der gesetzlichen Krankenversicherung einige Besserstellungen:

• Keine Eigenbeteiligung bei Sachleistungen. So sind beispielsweise Medikamente zuzahlungsfrei.
• Anspruch auf ergänzende Leistungen über das Leistungsspektrum und den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus, wenn diese unter Berücksichtigung der Art und Schwere des Einzelfalls und der besonderen Bedarfe der oder des Geschädigten notwendig sind.
• Zum nicht abschließenden Katalog der ergänzenden Leistungen, die von der zuständigen Verwaltungsbehörde erbracht werden, zählen folgende Leistungen:

- Besondere psychotherapeutische Leistungen.

Hierunter fallen:

• alternative Behandlungsverfahren,
• eine höhere Zahl an Therapiestunden,
• Ausweitung der Behandlungsfrequenz, Behandlung durch psychotherapeutisch tätige Ärztinnen und Ärzte/Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen,
• Behandlung durch Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker, sofern diese über eine entsprechende Qualifikation im Bereich der Psychotherapie verfügen

- Besondere zahnärztliche, implantologische, kieferchirurgische und kieferorthopädische Leistungen sowie Mehrleistungen für Zahnersatz

- Besondere heilpädagogische Leistungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres

- Besondere verschreibungspflichtige Arzneimittel oder besondere nichtverschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel

- Besondere, über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende ärztliche oder nichtärztliche Leistungen im Rahmen einer stationären Behandlung.

Neben medizinischen Leistungen im eigentlichen Sinne umfasst die Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung noch weitere Leistungen wie beispielsweise

• Krankengeld der Sozialen Entschädigung
• Die Entgeltersatzleistung wird bei schädigungsbedingter Arbeitsunfähigkeit gezahlt und orientiert sich an den für das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Vorschriften. Hiervon abweichend wird das Krankengeld der Sozialen Entschädigung von den Krankenkassen unter erleichterten Voraussetzungen gezahlt und ist höher bemessen.
• Entrichtung von Sozialversicherungsbeiträgen durch die zuständige Verwaltungsbehörde (z.B. zur Arbeitsförderung, zur gesetzlichen Rentenversicherung) während des Bezugs von Krankengeld der Sozialen Entschädigung.
• Übernahme von Reisekosten, die in Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung anfallen. Die Kosten werden in angemessenem Umfang übernommen. Maßstab sind dabei die Vorschriften des Bundesreisekostengesetzes. Die Zuständigkeit richtet sich nach der Zuständigkeit für die Hauptleistung, bei deren Inanspruchnahme die Reisekosten anfallen

Ausnahmsweise können unter sehr engen Voraussetzungen auch für Nichtschädigungsfolgen Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung erbracht werden:

• Berechtigt sind nur Geschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von 50 oder höher sowie deren Angehörige, Nahestehende oder Hinterbliebene.
• Es darf keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bestehen oder deren Unterhalt ist aufgrund der Schädigungsfolgen nicht möglich.
• Die Versagung von Leistungen wäre eine unbillige Härte

Die von den Krankenkassen zu erbringenden Leistungen für Nichtschädigungsfolgen entsprechen - auch für den Bereich der Hilfsmittelversorgung - denen der gesetzlichen Krankenversicherung. Besserstellungen gibt es wegen des reinen Auffangcharakters dieser Leistungen nicht.

Führen die anerkannten Schädigungsfolgen zur Pflegebedürftigkeit der Geschädigten, können diese weitere Leistungen beantragen. Grundsätzlich orientieren sich das Verfahren zur Pflegegradermittlung sowie die Leistungen an der Gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI), teilweise gehen die Leistungen jedoch darüber hinaus. So werden Bedarfe, die z.B. aufgrund einer Kostenobergrenze im SGB XI nur teilweise gedeckt werden, bei schädigungsbedingter Pflegebedürftigkeit in notwendigem und angemessenem Umfang übernommen. Gleiches gilt, wenn die häusliche Pflege im sogenannten Arbeitgebermodell organisiert ist. Die Leistungen werden von den Pflegekassen oder von der Verwaltungsbehörde erbracht. Voraussetzung ist, dass die Pflegebedürftigkeit im Sinne von SGB XI aufgrund der Schädigungsfolgen besteht. Ausnahmsweise können auch Kosten übernommen werden, wenn die Geschädigten weniger als sechs Monate eingeschränkt sind und damit die Pflegebedürftigkeit im rechtlichen Sinne nach SGB XI nicht gegeben ist.

(Quelle: Das Soziale Entschädigungsrecht – SGB XIV; Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Referat Vb7, 53107 Bonn; Stand: Juni 2023)